Cancer Cervicouterino


El cancer cervical, carcinoma del cervix, cancer cervicouterino o del cuello uterino (CaCu) incluye las neoplasias malignas que se desarrollan en la porcion fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. El cancer cervical o de cervix uterino es el segundo tipo de cancer mas comun en mujeres. Es el mas frecuente en paises en vias de desarrollo, diagnosticandose mas de 500.000 casos nuevos cada año. La edad media de aparicion es a los 45 años. El CaCu es un problema de salud publica; es la enfermedad neoplasica mas frecuente y mortal en la poblacion femenina. En Mexico el CaCu es la primera causa de muerte por neoplasias en mujeres mayores de 25 años.

El científico aleman Harald zur Hausen realizo un gran avance en la investigación del cáncer cervical, ya que descubrió el papel importante que posee el Virus del papiloma humano (VPH) en su formacion, razon por la cual obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 2008. Asimismo contribuyeron los experimentos realizados en monos Rhesus por el ginecologo español Enrique Aguirre Cabañas. Todo esto sentó las bases sobre las que después se harían las investigaciones sobre la vacuna contra el cancer cervical (Gardasil).

El cuello uterino o cervix en relacion a la parte superior de la vagina y la porcion posterior del utero.

Utero anatomia

Causas o factores de riesgo

Los factores de riesgo de cancer cervical estan relacionados con caracteristicas tanto del virus como del huesped, e incluyen:

  • Multiples compañeros sexuales
  • una pareja masculina con muchas compañeras sexuales presentes o pasados
  • edad temprana en la primera relación sexual
  • elevado numero de partos
  • infeccion persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18)
  • infección por VIrus herpes tipo II
  • inmunosupresion
  • ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos)
  • uso de contraceptivos orales por tiempo prolongado.
  • uso de nicotina.

Como ya se ha indicado, hoy se sabe que prácticamente el 100% de los casos de cáncer de cérvix y sus lesiones precursoras  están causadas por la infeccion por serotipos de alto riesgo del VPH, sobre todo el VPH-16 y el VPH-18. Se trata de un virus de transmision sexual, y de ahi que la enfermedad sea mas frecuente en mujeres que tuvieron multiples parejas sexuales o que empezaron a tener relaciones sexuales pronto. Tambien explica que sea más frecuente en sujetos inmunodeprimidos, como las mujeres con SIDA. En general, las tasas de progresion de las lesiones precancerosas no son uniformes, y aunque sobre todo VPH 16 esta asociado con un riesgo elevado, es dificil predecir la evolución en una persona en particular. El riesgo de desarrollar cáncer depende solo en parte del subtipo de VPH, ya que también depende del estado inmunologico de la persona y de condiciones ambientales. La progresion hacia carcinoma invasivo, si llega a ocurrir, puede ocurrir en pocos meses o producirse durante más de una decada.

Lesiones precursoras de cancer.

El cervix uterino presenta lesiones asintomaticas mucho antes de la aparicion del cancer. Reciben el nombre de neoplasia cervical intraepitelial (CIN, por sus siglas en ingles) o displasias cervicales. Estas lesiones están causadas también por el VPH, y son las precursoras del cancer. Consisten en la desorganizacion o displasia del epitelio exocervical. Con los años, evolucionan hasta transformarse en carcinoma, aunque tambien pueden regresar espontaneamente. Estas alteraciones precursoras, como decíamos, son totalmente asintomaticas y solo se detectan mediante la citologia, la colposcopia y la biopsia y observacion al microscopio. Segun el grado de evolucion que presenten al observarlas con el microscopio se clasifican en tres grados:

-NIC I: Sólo se observa displasia en el tercio inferior del epitelio.

-NIC II: Hay displasia en los dos tercios inferiores del epitelio.

-NIC III: El epitelio es displasico en su totalidad. Tambien recibe el nombre de carcinoma in situ. La mayoría no regresan espontáneamente, y a los 2 años el 10% se ha transformado en un carcinoma invasor.

Clasificacion histologica

Se identifican diferentes subtipos de cancer cervical:

  • Carcinoma de las celulas escamosas, que se origina a expensas del epitelio pavimentoso; es el más frecuente (aproximadamente 80% de los casos); el precursor inmediato de este carcinoma son las HSIL, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado;
  • Adenocarcinoma cervical, que constituye el 15% de los casos y se desarrolla a partir de lesiones precursoras denominadas adenocarcinoma in situ;
  • Carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos, que constituyen el 5% restante de los casos.

Todos los tipos de tumores indicados estan provocados por VPH de alto riesgo oncogenico (sobre todo VPH 16 y 18). Todos presentan las mismas caracteristicas clinicas y los mismos factores de riesgo, pero los adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos se detectan peor en los analisis de rutina, por lo que suelen detectarse en fases mas avanzadas.

Historia natural

Desde que surgen las lesiones más leves causadas por el VPH (CIN I) hasta la aparicion del carcinoma invasor pasa una media de 12-13 años. Durante este periodo, es posible eliminar la lesion precursora mediante técnicas mínimamente invasivas, ahorrando al sujeto un enorme sufrimiento, y gastando mucho menos dinero de lo que costaría tratar un cáncer. De ahi la importancia fundamental del procedimiento para detectar precozmente (screening) las lesiones del epitelio cervical: la citología, y los procedimientos diagnosticos posteriores si esta es positiva: colposcopia y biopsia.

La clasificacion de las etapas clinicas de la evolución del carcinoma de cuello, partiendo de la etapa cero, que correspondería al carcinoma in situ (CIN-III o HSIL):

  • Estadio I: confinado al cuello del utero. Con un estadio IA si el tumor mide menos de 7mm de superficie y 5 de invasion en profundidad y un estadio IB si el tumor mide más o es macroscópico.
  • Estadio II: se extiende mas alla del cuello pero no se extiende a la pared de la pelvis y, si afecta a la vagina, no llega a su tercio inferior. Se clasifica como IIA si no afecta a parametrios (IIA1 si es menor de 4cm y IIA2 si es mayor) y IIB si los afecta.
  • Estadio III: el carcinoma se extiende a la pared pelviana; en la exploración al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la pared pelviana; el tumor se extiende ademas al tercio inferior de la vagina. Sería un estadio IIIA si afecta al tercio inferior de la vagina y un IIIB si afecta pared pélvica o tiene repercusion sobre el riñón.
  • Estadio IV: estadio metastasico local (puede infiltrar la pared de la vejiga urinaria o el recto) (IVA) o a distancia (IVB), por ejemplo a nivel del pulmon.

El pronostico y la supervivencia para los carcinomas invasivos depende sobre todo del estadio al que se detecta el cancer en primer lugar, y en menor medida del tipo celular predominante en el tumor.

Cuadro clinico

Más de la mitad de los casos de cáncer cervical se detectan en mujeres que no participan en revisiones regulares. Lo más frecuente es que sea asintomático. Los principales síntomas son:

  • Hemorragia anormal, en “agua de lavar carne” (cuando da síntomas, es el primero en aparecer)
  • Aumento de flujo vaginal
  • Dolor en el pubis
  • Dispareunia.

En fases avanzadas aparecen síntomas por invasión vesical (disuria, hematuria) y rectal (hematoquecia, disquecia).

Diagnostico

Un cancer cervical incipiente rara vez causa sintomas, de modo que la realizacion sistematica (anual) del Papanicolaou o citología es esencial. Sin embargo, cualquier hemorragia o flujo anormal de la vagina necesita inmediata investigacion medica. Si bien estos sintomas pueden deberse a otros problemas, también podrían indicar cáncer cervical.

El resultado anormal de una prueba de Papanicolaou, examen en el cual se extrae una muestra de celulas del cervix, que luego se evalúa en un laboratorio, es el diagnostico inicial. Los resultados de la prueba se dan en 5 “clases” que van desde clase 1 (normal) a clase 5 (cáncer invasivo presente). Las clases 2 a la 5 requieren analisis posteriores que incluyen biopsia (toma de un pequeño trocito de tejido para estudiarlo), para determinar la naturaleza y extensión de las anomalias y para diagnosticar el cancer.

Además del test Papanicolaou el medico realizara otras pruebas para poder establecer mas claramente el diagnostico, como la colposcopia para examinar las celulas cervicales mas detalladamente con aparatos de aumento especiales. Se pueden detectar lesiones premalignas y malignas en estadios tempranos, donde los pacientes se curan con terapias como la conizacion. La conización es una forma mas extensiva de biopsia en la cual se extrae una cuña del cervix

Puede ser indicado realizar una biopsia para extraer una muestra que sera estudiada con microscopio. Durante un legrado uterino se toman muestras del canal cervical y del utero y así hacer examenes al microscopio.

Si se confirma la presencia de cancer cervical, pueden recomendarse otros exámenes para determinar hasta qué punto la enfermedad se ha extendido. Estos pueden incluir:

VER VIDEO PREVENCION CANCER CERVICOUTERINO

Tratamiento

El tratamiento depende del diagnostico. Segun la extension del cáncer, el tratamiento puede consistir en una o más terapias:

  • Tecnicas de ablación, que solo serían posibles para las lesiones premalignas (CIN) o el estadio in situ. Se puede usar la electrocoagulación, asa diatermica, la criocoagulacion o la ablacion con laser.
  • Cirugía. Son posibles las tecnicas conservadoras, como el asa diatermica, en estadios muy tempranos. En estadios más avanzados habra que recurrir a la histerectomia total ampliada, que consiste en la extirpacion completa del utero y del tejido adyacente, y que se puede hacer por via abdominal  o vaginal. En caso de afectacion vesical o rectal se ha recurrido a veces a la exenteracion pelvica (histerectomia ampliada junto con extirpacion de recto y vejiga). Tambien, segun el estadio, se procede o no a la extirpacion de los ganglios pelvicos (linfadenectomia).
  • Radioterapia para matar las celulas cancerosas que hayan quedado después de haberse operado. Puede ser externa o interna (braquiterapia), con aplicación local de la fuente de radiación. Quimioterapia para destruir las celulas cancerigenas que haya en el cuerpo. La quimioterapia tiene una utilidad discreta en este tipo de cáncer.

Un cancer incipiente y no invasivo (carcinoma in situ) puede ser tratado con una operación mínima, mientras que un cáncer invasivo suele requerir una histerectomía (extirpación de cérvix y útero), linfadenectomía y posiblemente extirpación de otros órganos de la pelvis. En general, los estadios IIB, III y IV no son operables; en los dos primeros se hace radioterapia con fines curativos, en el IV sólo caben técnicas paliativas.

El tratamiento de la displasia y los cánceres incipientes tienen un alto índice de éxito. El índice de supervivencia a los 5 años para mujeres con carcinoma in situ es prácticamente del 100 %. Sin embargo, si la enfermedad ya es invasiva, la eficacia del tratamiento declina: la supervivencia a 5 años es de 95% para el estadio Ia, 80-90% para Ib, 75% para estadio II y menos de 50% para estadio III o superior. La supervivencia a 5 años para todos los pacientes de cáncer cervical es del 66%. Incluso después de un tratamiento con éxito, la mujer deberá consultar al doctor regularmente.

No ocurre lo mismo en los casos donde el diagnóstico se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad, carcinoma invasivo, donde después de un estadiamiento de la paciente si se determina que debe ser operada, la cirugía es más agresiva acompañándose de histerectomía, de anexectomia (extirpación de los anexos uterinos) bilateral, del tercio superior de la vagina y vaciamiento glandular, además se complementa según criterio clínico-oncológicos de tratamiento con radioterapia y otros según se considere.

La mayoría de las pacientes con cáncer en estadio IV mueren en cortos periodos de tiempo por diseminación de la neoplasia y metástasis a ganglios linfáticos, vagina, vejiga urinaria, parametrio, pulmón y cerebro. Sin embargo, en EE.UU. la detección temprana ha reducido el número de pacientes con cáncer en estadio IV en más de dos tercios en los últimos 50 años.

Sin embargo, este tipo de cáncer es absolutamente prevenible y su tratamiento es relativamente fácil, cuando el diagnóstico es oportuno.
Sabemos que es de etiología infecciosa, pero desde la perspectiva de la salud pública, estamos conscientes de que los programas de control no han funcionado como se esperaba. La experiencia de países desarrollados ha permitido demostrar que la mejor opción para disminuir la mortalidad por CaCu es la detección y el tratamiento oportuno de lesiones precursoras y lesiones malignas por medio de programas de detección oportuna del CaCu.

Prevención

Métodos de prevención contra el cáncer cervical:

  • Vacuna contra el virus del papiloma humano.
  • Realización de la prueba de Papanicolaou de forma regular.
  • Evitar relaciones con múltiples compañeros sexuales.
  • No fumar.
  • No beber.
  • Si existe una historia de verrugas genitales, hacerse un Papanicolaou cada 6 meses.
  • Si tiene más de un compañero sexual, insista en que usen preservativos para prevenir el contagio de una enfermedad de transmisión sexual.
  • Acudir a revisión médica periódica.

Recientemente se aprobó la vacuna contra el cáncer de cuello de útero, que se utiliza en algunos países de forma sistemática. La vacuna es recomendable para mujeres de entre 9 y 55 años. Cubre a los papilomavirus más frecuentemente asociados con el cáncer de cérvix, que son el VPH-16 y el VPH-18 y los de bajo riesgo 6 y 11.

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