Durante una histerectomía o una cirugía ginecológica compleja, identificar los uréteres es fundamental. Estos conductos transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga y pasan muy cerca del útero, el cuello uterino y los ovarios.
En determinadas pacientes, podemos facilitar su identificación mediante catéteres ureterales y la instilación de verde de indocianina, un colorante que se detecta con cámaras especiales de fluorescencia.
Esta técnica proporciona una referencia visual adicional durante la cirugía robótica ginecológica y la laparoscopia ginecológica. Su objetivo es ayudar al cirujano a reconocer el trayecto ureteral, especialmente cuando la anatomía está modificada por una enfermedad o por operaciones anteriores.
¿Por qué es importante localizar los uréteres?
Los uréteres pasan cerca de estructuras que necesitamos separar, cortar o coagular durante distintas operaciones ginecológicas.
Los miomas grandes, la endometriosis, las adherencias y algunas alteraciones anatómicas pueden desplazar estos conductos o dificultar su reconocimiento.
Conocer su ubicación ayuda a planear la disección y mantenerlos alejados de los instrumentos y las fuentes de energía. La fluorescencia complementa esta identificación; no sustituye el conocimiento anatómico ni una técnica quirúrgica cuidadosa.
¿Qué es el verde de indocianina?
El verde de indocianina, también conocido como ICG, es un colorante que emite fluorescencia al recibir luz infrarroja cercana.
Una cámara compatible detecta esa señal y la transforma en una imagen visible en la pantalla. Así, el uréter puede aparecer resaltado en verde sobre los tejidos circundantes.
No se trata de que el conducto brille a simple vista ni de una tinción permanente. Es una señal que el sistema de imagen permite observar durante la operación.
¿Se administra por la vena?
Para marcar el interior de los uréteres con esta técnica, el ICG se introduce directamente mediante un catéter ureteral.
El ICG administrado por vía intravenosa se elimina principalmente por el hígado y la bilis, por lo que no produce el mismo marcaje del interior de los uréteres. La vía intravenosa tiene otras aplicaciones, como evaluar la perfusión de determinados tejidos.
¿Cómo se colocan los catéteres mediante cistoscopia?
La colocación suele realizarse al inicio de la operación, bajo la anestesia prevista para la cirugía.
El procedimiento consiste en:
- Introducir el cistoscopio por la uretra. Es un instrumento delgado con una cámara que permite observar el interior de la vejiga.
- Localizar los orificios ureterales. Son las pequeñas aberturas por donde cada uréter desemboca en la vejiga.
- Introducir un catéter fino en cada orificio. Su colocación se realiza bajo visión directa y sin forzar el avance.
- Instilar la solución de verde de indocianina. El líquido se introduce de manera controlada para marcar el revestimiento interno del uréter.
- Comprobar la visualización durante la cirugía. Al activar el modo de fluorescencia, el cirujano busca el trayecto de ambos uréteres.
La concentración, el volumen y la profundidad de introducción del catéter dependen del protocolo y de las condiciones de la paciente.
Estos catéteres son ureterales, aunque se introducen a través de la uretra y la vejiga. La cistoscopia permite colocarlos sin una incisión abdominal adicional.
¿Los catéteres permanecen después de la cirugía?
No necesariamente.
Cuando se utilizan únicamente para administrar el colorante, pueden retirarse después de la instilación. La fluorescencia puede persistir durante parte importante de la operación.
Un catéter temporal para introducir ICG no equivale a un stent doble J, que se utiliza para mantener el drenaje urinario y puede permanecer colocado cuando existe una indicación urológica.
La necesidad de dejar un dispositivo se decide de acuerdo con los hallazgos y el procedimiento realizado.
Firefly: fluorescencia en cirugía robótica
Firefly es el sistema de imagen por fluorescencia integrado en determinados modelos del robot da Vinci.
Permite alternar entre la imagen quirúrgica habitual y el modo de infrarrojo cercano. Después de la instilación ureteral de ICG, este modo puede mostrar el conducto resaltado en verde.
Durante una histerectomía robótica, esta referencia puede ser especialmente útil al trabajar cerca de los vasos uterinos, el cuello del útero o áreas con adherencias.
El cirujano controla la activación de Firefly y sigue tomando todas las decisiones: la fluorescencia aporta información; el robot no identifica ni protege los uréteres de forma autónoma.
RUBINA: fluorescencia en laparoscopia
La identificación fluorescente también puede utilizarse en laparoscopia convencional cuando se dispone de un sistema compatible.
IMAGE1 S RUBINA, de KARL STORZ, combina tecnologías de imagen con detección de fluorescencia NIR/ICG. Según la configuración, permite observar:
- La imagen habitual con la fluorescencia superpuesta en verde o azul.
- La señal fluorescente en blanco sobre un fondo negro.
- Un mapa de colores que representa la intensidad de la señal.
Esto permite consultar la localización ureteral mientras se trabaja con instrumentos laparoscópicos.
Firefly y RUBINA pertenecen a plataformas diferentes, pero comparten el principio de detectar la fluorescencia del ICG. La técnica no es exclusiva de la cirugía robótica.
¿En qué cirugías puede ser útil?
Puede considerarse en operaciones seleccionadas donde se anticipa dificultad para identificar los uréteres, como:
- Histerectomías con anatomía distorsionada.
- Miomas cervicales o intraligamentarios.
- Endometriosis profunda cercana a los uréteres.
- Adherencias pélvicas importantes.
- Cirugías después de varias intervenciones previas.
- Determinados procedimientos reconstructivos o de oncología ginecológica.
- Variaciones anatómicas que requieren una planeación especial.
No todas las histerectomías necesitan este recurso. Su utilización debe responder a una necesidad concreta.
La endometriosis puede generar adherencias y modificar el trayecto visible de las estructuras pélvicas. En casos seleccionados, la fluorescencia apoya la localización ureteral dentro de una estrategia quirúrgica completa.
Como explicamos en Cirugía ginecológica avanzada: varias tecnologías, una sola estrategia quirúrgica, la utilidad de la tecnología depende de integrarla de manera razonable a la operación.
¿Hace más seguro el procedimiento?
Puede contribuir a la seguridad al facilitar la identificación ureteral, especialmente en situaciones difíciles.
Una serie publicada en 2023 describió la visualización de ambos uréteres en 26 pacientes sometidas a cirugía ginecológica compleja. Los resultados apoyan la viabilidad de la técnica, pero una serie pequeña sin lesiones no demuestra que el riesgo desaparezca.
Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en 2026 también encontró resultados favorables para la instilación de ICG. Sin embargo, sus comparaciones con stents fueron indirectas, por lo que todavía se necesitan estudios comparativos para establecer con mayor certeza sus beneficios.
La fluorescencia debe entenderse como una ayuda adicional para orientar la cirugía, sin prometer una operación libre de complicaciones.
¿Cuáles son sus límites y riesgos?
La señal puede ser menos clara cuando el uréter está cubierto por tejido grueso, fibrosis o estructuras que dificultan la detección. También pueden existir obstáculos para colocar el catéter.
La instrumentación urinaria puede ocasionar molestias, sangre en la orina, infección o traumatismo. Deben revisarse los antecedentes de reacciones al ICG y las precauciones correspondientes al producto utilizado.
La instilación intraureteral es una aplicación descrita en la literatura que puede estar fuera de las indicaciones autorizadas del producto. Por ello, requiere valoración, consentimiento informado y cumplimiento de los protocolos institucionales aplicables.
Ver fluorescencia no confirma por sí solo que el uréter esté íntegro, permeable o libre de daño térmico. Si existe sospecha de una lesión, se necesitan evaluaciones adicionales y, cuando corresponde, participación de urología.
Planeación quirúrgica personalizada en Puebla
En una cirugía ginecológica compleja, la seguridad comienza con revisar el diagnóstico, los estudios y las operaciones previas.
La cistoscopia, los catéteres ureterales y la fluorescencia con ICG pueden incorporarse a una estrategia robótica o laparoscópica cuando ofrecen una ayuda concreta para reconocer la anatomía.
Durante la valoración explicaremos qué herramientas pueden ser útiles en su caso, sus beneficios y sus limitaciones.
Dr. Benjamín Gloria Ávila
Ginecología y Obstetricia
Cirugía laparoscópica y robótica
Hospital Ángeles Puebla
Este artículo tiene fines informativos y no sustituye una valoración quirúrgica individual.
Bibliografía y enlaces externos
- Siddighi S, Yune JJ, Hardesty J. Indocyanine green for intraoperative localization of ureter. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2014;211(4):436.e1–436.e2. doi:10.1016/j.ajog.2014.05.017. Consultar en PubMed.
- Mandovra P, Kalikar V, Patankar RV. Real-Time Visualization of Ureters Using Indocyanine Green During Laparoscopic Surgeries: Can We Make Surgery Safer? Surgical Innovation. 2019;26(4):464–468. doi:10.1177/1553350619827152. Consultar en PubMed.
- Kim J, Jang Y, Choi SH, et al. Intraoperative Fluorescent Ureter Visualization in Complex Laparoscopic or Robotic-Assisted Gynecologic Surgery. Journal of Personalized Medicine. 2023;13(9):1345. doi:10.3390/jpm13091345. Consultar en PubMed.
- Goldhawk-White PE, White KP, Nezhat C, Dip F, Rosenthal RJ, Wexner SD. Retrograde intraureteral injections of indocyanine green versus ureteral stents to reduce urinary tract complications during pelvic surgery: Systematic review and meta-analysis. Surgery. 2026;192:110047. doi:10.1016/j.surg.2025.110047. Consultar en PubMed.
- Intuitive. Da Vinci surgical instruments: vision and Firefly fluorescence imaging. Información oficial sobre Firefly.
- KARL STORZ. Imaging Solutions: IMAGE1 S RUBINA y visualización NIR/ICG. Información oficial sobre RUBINA.