De la cirugía abierta a la cirugía de precisión
La ginecología ha experimentado una transformación extraordinaria. Durante décadas, muchas enfermedades del útero, los ovarios y la pelvis se diagnosticaban con estudios limitados y se trataban mediante incisiones abdominales amplias.
Actualmente contamos con ultrasonido avanzado, resonancia magnética, cámaras de alta definición, histeroscopia, laparoscopia, cirugía robótica, láser, sistemas de energía y tecnologías de fluorescencia.
Ante tantas herramientas, es razonable preguntarse:
¿Realmente necesitamos tanta tecnología?
La respuesta no consiste en utilizar todos los equipos en todas las pacientes. El verdadero progreso está en disponer de diferentes herramientas y seleccionar solamente aquellas que puedan mejorar el diagnóstico, la precisión, la seguridad o la recuperación de cada mujer.
¿Cómo era la cirugía ginecológica anteriormente?
La cirugía abierta permitió resolver durante generaciones enfermedades graves y continúa siendo necesaria en determinadas circunstancias.
Sin embargo, cuando no existían la laparoscopia ni la histeroscopia, muchas pacientes necesitaban una incisión abdominal para diagnosticar o tratar problemas que actualmente pueden abordarse mediante pequeñas incisiones o incluso sin incisiones abdominales.
También existían procedimientos realizados sin visualización directa. Por ejemplo, un legrado permitía obtener tejido del interior del útero, pero no siempre mostraba exactamente dónde se encontraba un pólipo o una lesión localizada.
La evolución tecnológica ha cambiado progresivamente tres aspectos:
- Cómo observamos la enfermedad.
- Cómo llegamos hasta ella.
- Cómo la tratamos procurando afectar menos tejido sano.
La primera transformación: ver mejor antes de operar
La precisión quirúrgica comienza antes de entrar al quirófano.
El ultrasonido transvaginal permite estudiar el útero, el endometrio y los ovarios. Los equipos modernos pueden incorporar Doppler, reconstrucciones tridimensionales y evaluaciones más detalladas de la vascularidad.
La resonancia magnética puede ayudar a delimitar miomas, adenomiosis, endometriosis profunda y masas pélvicas complejas.
Estas imágenes permiten anticipar dificultades, seleccionar la vía quirúrgica y decidir si una paciente necesita histeroscopia, laparoscopia, cirugía robótica, cirugía vaginal o un abordaje abierto.
La tecnología de imagen no reemplaza la historia clínica ni la exploración. Su función es aportar información que permita planear mejor.
Histeroscopia: entrar al útero sin una incisión abdominal
La histeroscopia permite introducir una cámara delgada a través de la vagina y del cuello uterino para observar directamente el interior del útero.
Puede utilizarse para diagnosticar y tratar:
- Pólipos endometriales.
- Miomas submucosos.
- Adherencias intrauterinas.
- Tabiques uterinos.
- Sangrado uterino anormal.
- Lesiones localizadas del endometrio.
- Restos retenidos después de un embarazo.
Su importancia histórica consiste en haber sustituido procedimientos realizados parcialmente “a ciegas” por una evaluación dirigida.
En pacientes seleccionadas, la modalidad “ver y tratar” permite diagnosticar una lesión y tratarla durante el mismo procedimiento. Esto puede reducir intervenciones repetidas, aunque la tolerancia, el control del dolor y la complejidad del caso deben valorarse individualmente.
Laparoscopia: operar mediante pequeñas incisiones
La laparoscopia ginecológica utiliza una cámara e instrumentos introducidos mediante pequeñas incisiones abdominales.
En comparación con una cirugía abierta, cuando ambas vías son técnicamente apropiadas, puede ofrecer:
- Incisiones menores.
- Menor riesgo de infección de la herida abdominal.
- Estancia hospitalaria más corta.
- Recuperación más rápida.
- Mejor visualización ampliada de la pelvis.
Puede emplearse para tratar miomas, endometriosis, quistes de ovario, embarazo ectópico, adherencias y otras enfermedades.
Esto no significa que la cirugía abierta haya dejado de ser útil. Algunas enfermedades extensas, determinados tumores, hemorragias, adherencias severas o características anatómicas pueden requerir una incisión abdominal.
La minilaparoscopia permite utilizar instrumentos más delgados en procedimientos seleccionados.
El progreso no consiste en declarar anticuada una técnica, sino en evitar una cirugía más invasiva cuando existe una alternativa igualmente efectiva y segura.
Cirugía robótica: una evolución de la laparoscopia
La cirugía robótica ginecológica es una modalidad avanzada de cirugía laparoscópica.
El cirujano controla desde una consola una cámara tridimensional y varios instrumentos articulados. El sistema puede proporcionar:
- Visión tridimensional ampliada.
- Instrumentos con mayor libertad de movimiento.
- Filtración del temblor fisiológico.
- Precisión para suturar y disecar en espacios profundos.
- Mejor ergonomía durante operaciones prolongadas.
Estas características pueden resultar particularmente útiles en cirugías complejas, como algunos casos de endometriosis profunda, miomas difíciles, adherencias importantes, obesidad o anatomía pélvica distorsionada.
Sin embargo, la evidencia disponible obliga a explicar una diferencia importante:
tener ventajas técnicas no significa automáticamente producir mejores resultados clínicos en todas las pacientes.
Para una histerectomía benigna rutinaria, la cirugía robótica y la laparoscopia convencional suelen presentar resultados comparables cuando son realizadas por equipos experimentados. El robot puede tener mayor utilidad cuando la complejidad del caso permite aprovechar sus capacidades.
En una histerectomía robótica, el robot no opera solo, no toma decisiones y no sustituye al cirujano.
Láser: precisión para indicaciones específicas
El láser permite concentrar energía sobre un área determinada para cortar, vaporizar o destruir tejido.
En ginecología puede tener aplicaciones seleccionadas en:
- Condilomas genitales.
- Determinadas lesiones cervicales, vaginales o vulvares.
- Algunas formas de endometriosis.
- Procedimientos que requieren vaporización o corte localizado.
En el cuello uterino, antes de utilizar un tratamiento ablativo es indispensable contar con una evaluación adecuada mediante citología, prueba de VPH, colposcopia y biopsia cuando corresponda.
El láser no es superior por definición a la electrocirugía, la escisión, la crioterapia u otras técnicas. Su beneficio depende de la enfermedad, la profundidad necesaria, la localización de la lesión y la experiencia del médico.
También debemos distinguir el láser quirúrgico empleado para indicaciones médicas establecidas de los procedimientos promocionados como “rejuvenecimiento vaginal”. Para varias aplicaciones cosméticas, urinarias o relacionadas con síntomas de la menopausia, la evidencia continúa siendo insuficiente y existen advertencias de organismos profesionales y regulatorios.
La innovación responsable implica reconocer tanto las aplicaciones útiles como los límites de una tecnología.
Sistemas modernos de energía
Los instrumentos actuales no solamente cortan. Algunos sistemas de energía bipolar avanzada permiten sellar vasos sanguíneos, coagular y dividir tejidos de manera controlada.
Esto puede ayudar a realizar una disección eficiente y controlar el sangrado. Sin embargo, cualquier fuente de energía puede producir daño térmico si se utiliza demasiado cerca de estructuras delicadas.
La seguridad depende de conocer:
- El tipo de energía.
- Su dispersión térmica.
- La distancia respecto de los uréteres, vejiga, intestino y vasos.
- El tiempo durante el que se activa.
- Las características del tejido.
Un dispositivo avanzado amplía las posibilidades del cirujano, pero también requiere entrenamiento específico.
Tecnología de imagen durante la operación
Las cámaras modernas ofrecen alta definición, visión 4K y, en determinados sistemas, imagen tridimensional. La ampliación puede ayudar a distinguir planos anatómicos, vasos y nervios.
La fluorescencia con verde de indocianina agrega otra capa de información. Una cámara de infrarrojo cercano puede transformar la señal del colorante en una imagen visible.
Entre sus aplicaciones ginecológicas se encuentran:
- Identificación de ganglios centinela en oncología.
- Evaluación de la perfusión de algunos tejidos.
- Identificación de vasos.
- Visualización del trayecto ureteral después de una instilación retrógrada seleccionada.
El robot da Vinci utiliza la tecnología Firefly. En laparoscopia existen plataformas como RUBINA, que pueden superponer la fluorescencia sobre la imagen quirúrgica.
Estas tecnologías permiten observar información que el ojo humano no detecta por sí solo. No obstante, la fluorescencia es una ayuda complementaria: no confirma por sí sola que una estructura esté completamente íntegra ni elimina el riesgo de una lesión.
Puede conocer una aplicación concreta en el artículo sobre uréteres fluorescentes con verde de indocianina.
¿Qué otras estrategias han mejorado la cirugía?
El progreso en la salud de la mujer no depende únicamente de robots y cámaras. También ha sido decisivo mejorar todo el proceso quirúrgico.
Planeación personalizada
Los estudios de imagen, los resultados de patología y los antecedentes quirúrgicos permiten seleccionar el procedimiento adecuado antes de operar.
Conservación de órganos
Actualmente se analiza con mayor cuidado si es posible conservar el útero, los ovarios o tejido cervical sano, según el diagnóstico, la edad y los deseos reproductivos.
Equipos multidisciplinarios
Las cirugías complejas pueden requerir la participación coordinada de ginecología, urología, cirugía colorrectal, oncología, anestesiología y radiología.
Recuperación mejorada
El control multimodal del dolor, la movilización temprana, la prevención de trombosis y el reinicio oportuno de la alimentación pueden favorecer una recuperación más rápida.
Preparación antes de operar
Corregir anemia, controlar enfermedades crónicas y optimizar el estado nutricional puede ser tan importante como seleccionar el equipo quirúrgico.
Entrenamiento y medición de resultados
La tecnología ofrece mejores resultados cuando existe preparación, volumen quirúrgico suficiente, protocolos y evaluación constante de complicaciones y recuperación.
¿Cuál ha sido el impacto real en la salud de la mujer?
El impacto más importante no es que una operación parezca más moderna. Es la posibilidad de ofrecer:
- Diagnósticos más dirigidos.
- Procedimientos mediante incisiones menores.
- Tratamientos sin incisión abdominal mediante histeroscopia.
- Recuperaciones potencialmente más rápidas.
- Mejor planeación de cirugías complejas.
- Mayor posibilidad de conservar órganos en casos seleccionados.
- Visualización ampliada de estructuras delicadas.
- Tratamientos personalizados según la enfermedad y los objetivos de cada mujer.
La revisión Cochrane de 2023 sobre las vías de histerectomía confirma que actualmente contamos con múltiples alternativas: abdominal, vaginal, laparoscópica, robótica y por orificios naturales. La elección debe depender del caso y no de una jerarquía publicitaria entre tecnologías.
¿Más tecnología siempre significa una mejor cirugía?
No.
Una histeroscopia puede ser mejor que una cirugía robótica para una lesión localizada dentro del útero. Una histerectomía vaginal puede ser la vía menos invasiva para una paciente determinada. La laparoscopia convencional puede resolver eficazmente muchas operaciones. En otra mujer, la complejidad anatómica puede justificar el robot, la fluorescencia y el apoyo de varias especialidades.
La pregunta correcta no es:
“¿Cuál es la tecnología más avanzada?”
La pregunta correcta es:
“¿Qué combinación de diagnóstico, experiencia y tecnología ofrece el mejor equilibrio entre efectividad, seguridad, conservación de órganos y recuperación para esta paciente?”
Tecnología con propósito
Como explicamos en Cirugía ginecológica avanzada: varias tecnologías, una sola estrategia quirúrgica, la cirugía moderna no consiste en utilizar todos los equipos disponibles durante cada operación.
Consiste en conocer sus beneficios, limitaciones y riesgos para seleccionar solamente los necesarios.
La tecnología no sustituye el diagnóstico, el criterio clínico ni la experiencia. Cuando se utiliza con una indicación clara, puede ampliar las posibilidades del cirujano y disminuir el impacto del tratamiento sobre la vida de la mujer.
El verdadero avance no es operar con más aparatos.
Es resolver mejor el problema de cada paciente utilizando únicamente la tecnología que realmente necesita.
Dr. Benjamín Gloria Ávila
Ginecología y Obstetricia
Cirugía laparoscópica, histeroscópica y robótica
Hospital Ángeles Puebla
Este artículo tiene fines informativos y no sustituye una valoración médica o quirúrgica individual.
Bibliografía y enlaces externos
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