La cirugía ginecológica moderna ya no depende de una sola herramienta.
En determinadas operaciones complejas podemos integrar durante el mismo procedimiento cirugía robótica, histeroscopia, cistoscopia y sistemas avanzados de energía, incluyendo energía bipolar y láser cuando están indicados.
El objetivo no es utilizar más tecnología por utilizarla.
El verdadero avance consiste en seleccionar y combinar las herramientas adecuadas para resolver diferentes componentes de una enfermedad durante una misma intervención, buscando precisión, seguridad y mínima invasión.
Cirugía robótica: precisión dentro de la pelvis
La cirugía robótica permite trabajar mediante pequeñas incisiones abdominales utilizando una cámara con visión tridimensional ampliada e instrumentos articulados controlados completamente por el cirujano.
La articulación de los instrumentos, la ampliación de la imagen y la filtración del temblor pueden facilitar disecciones y suturas delicadas en espacios profundos de la pelvis. ACOG reconoce estas ventajas técnicas, aunque señala correctamente que el robot no ha demostrado ser superior a la laparoscopia convencional para todas las cirugías ginecológicas. Su utilización debe justificarse por la complejidad del caso o las características de la paciente.
Puede resultar especialmente útil en determinados casos de miomas complejos, endometriosis, adherencias, histerectomía y cirugía reconstructiva pélvica.
Histeroscopia: observar y tratar desde dentro del útero
Mientras el robot nos permite trabajar en la pelvis desde el abdomen, la histeroscopia ofrece otra perspectiva completamente diferente: entrar al interior del útero a través de la vagina y el cuello uterino, sin realizar una incisión abdominal.
Una cámara delgada permite visualizar directamente la cavidad uterina.
Puede utilizarse para diagnosticar y tratar pólipos, miomas submucosos, adherencias y otras alteraciones intrauterinas.
En una paciente seleccionada, disponer de histeroscopia durante una cirugía compleja puede permitir evaluar o tratar simultáneamente una alteración existente dentro de la cavidad uterina.
Cistoscopia: observar directamente vejiga y uréteres
La vejiga y los uréteres se encuentran muy próximos a los órganos reproductivos.
En determinadas cirugías ginecológicas complejas puede ser útil realizar una cistoscopia, introduciendo una pequeña cámara a través de la uretra para observar directamente el interior de la vejiga y valorar las desembocaduras de los uréteres. Se pueden colocar catéter en los ureteros y administrar un medicamento llamado verde de indocianina. Con la tecnología del Robot da Vinci (Firefly) este trayecto de los ureteros brilla de color verde fosforescente, lo cual facilita su localización, evitando así las lesiones inadvertidas.
No significa que todas las cirugías ginecológicas necesiten una cistoscopia.
Su utilización depende del procedimiento realizado, anatomía, hallazgos intraoperatorios y necesidad de evaluar las vías urinarias. Generalmente útil en casos de endometriosis profunda, miomatosis, grandes o adherencias pélvicas.
Energía bipolar avanzada: controlar, sellar y cortar
Los sistemas modernos de energía bipolar avanzada permiten aplicar energía de manera controlada sobre los tejidos.
Dependiendo del dispositivo y procedimiento, pueden utilizarse para coagular vasos, realizar disecciones y conseguir hemostasia.
Esto puede resultar particularmente útil en una cirugía donde necesitamos separar tejidos cuidadosamente mientras controlamos el sangrado.
La electrocirugía también tiene aplicaciones dentro del útero: ACOG describe el uso de sistemas monopolares y bipolares para la resección histeroscópica de pólipos y miomas submucosos.
Láser: energía de alta precisión en casos seleccionados
El láser constituye otra forma de energía quirúrgica.
No sustituye al robot ni a la energía bipolar y tampoco es necesariamente superior en todas las situaciones.
Su utilidad depende del tejido que queremos tratar, la enfermedad, profundidad necesaria y objetivo quirúrgico.
En determinadas indicaciones ginecológicas puede permitir realizar cortes, vaporización o ablación muy localizada. La decisión de utilizar láser debe basarse en una indicación concreta y no únicamente en disponer de la tecnología.
¿Por qué combinar tecnologías?
Imagine una cirugía como un equipo de herramientas especializadas.
El robot puede proporcionar visión y movilidad.
La histeroscopia permite observar el interior del útero.
La cistoscopia permite examinar vejiga y vías urinarias inferiores.
La energía bipolar proporciona disección y control vascular.
Y el láser puede proporcionar una forma diferente de energía focalizada cuando está indicado.
Cada tecnología responde a una necesidad distinta.
Una cirugía, diferentes perspectivas
Esta integración puede resultar especialmente interesante en casos seleccionados de:
Miomatosis compleja. Podemos necesitar trabajar sobre la superficie o pared del útero y, en determinadas pacientes, evaluar simultáneamente la cavidad uterina.
Endometriosis profunda. Puede requerir una disección pélvica cuidadosa y, dependiendo de la localización de la enfermedad, valorar estructuras urinarias.
Histerectomías complejas. Cirugías previas, adherencias o anatomía distorsionada pueden justificar herramientas adicionales para realizar el procedimiento de manera mínimamente invasiva.
Cirugía reconstructiva pélvica. Algunas pacientes presentan simultáneamente diferentes alteraciones que requieren una estrategia quirúrgica integral.
¿Significa que utilizaremos todo en todas las cirugías?
No. Y éste es probablemente el punto más importante.
Una cirugía no es mejor porque utilice cinco tecnologías en lugar de dos.
ACOG recomienda que la incorporación de cirugía robótica y otras tecnologías esté determinada por el beneficio esperado para la paciente y la evidencia médica, y no simplemente por disponer del equipo.
Una paciente puede necesitar únicamente histeroscopia.
Otra puede beneficiarse de laparoscopia.
Otra puede tener una cirugía compleja donde sea razonable combinar robot + cistoscopia + energía avanzada.
Y otra puede requerir una estrategia completamente diferente.
La verdadera tecnología está en saber cuándo utilizarla
Contar con cirugía robótica, histeroscopia, cistoscopia, láser y diferentes sistemas de energía amplía considerablemente las herramientas disponibles para el cirujano.
Pero ninguna tecnología sustituye el diagnóstico, la planeación ni la experiencia quirúrgica.
La verdadera cirugía avanzada consiste en integrar estas herramientas de manera racional y personalizada.
No se trata de utilizar toda la tecnología disponible. Se trata de tenerla disponible y saber elegir cuál necesita cada mujer.
Conozca el impacto de la tecnología en cirugía ginecológica y por qué su utilidad depende de una indicación clara.
Dr. Benjamín Gloria Ávila
Ginecología y Obstetricia
Hospital Ángeles Puebla
Bibliografía
- ACOG Committee on Gynecologic Practice; Society of Gynecologic Surgeons. Robot-Assisted Surgery for Noncancerous Gynecologic Conditions. Committee Opinion No. 810. Obstet Gynecol. 2020.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology. Committee Opinion No. 800. Obstet Gynecol. 2020.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Committee Opinion No. 701.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Hysteroscopy. Patient Education.