Cuando una mujer recibe la recomendación de realizar una histerectomía abdominal abierta, es frecuente que surja una pregunta:
¿Realmente necesito una cirugía abierta o mi histerectomía podría realizarse mediante laparoscopia o cirugía robótica?
La respuesta depende de cada caso. Una histerectomía abierta continúa siendo una alternativa apropiada y necesaria para determinadas pacientes. Sin embargo, las sociedades médicas recomiendan considerar una vía mínimamente invasiva siempre que sea factible y segura, debido a ventajas como menor estancia hospitalaria y recuperación generalmente más rápida frente a la cirugía abdominal. ACOG
Por ello, antes de una cirugía programada puede ser razonable conocer qué vías son posibles y por qué se recomienda una determinada técnica.
¿Qué es una histerectomía abierta?
En una histerectomía abdominal, el útero se retira mediante una incisión en el abdomen.
Este abordaje proporciona una exposición amplia de la pelvis y continúa siendo necesario en determinados escenarios, por ejemplo cuando las características anatómicas, el tamaño uterino, las adherencias, enfermedad extrauterina u otros factores hacen que una técnica mínimamente invasiva no sea apropiada. ACOG
Por tanto:
cirugía abierta no significa cirugía incorrecta.
La pregunta adecuada es si, para esa paciente en particular, existe una alternativa menos invasiva que permita realizar la operación con seguridad.
¿Qué alternativas existen?
Dependiendo del diagnóstico y las características de cada mujer, una histerectomía puede realizarse por diferentes vías:
Histerectomía vaginal: el útero se retira a través de la vagina, sin incisiones abdominales.
Histerectomía laparoscópica: se utilizan una cámara e instrumentos introducidos mediante pequeñas incisiones abdominales.
Histerectomía asistida por robot: es una forma de cirugía laparoscópica en la que el cirujano controla instrumentos articulados mediante una plataforma robótica.
Histerectomía abdominal: se realiza mediante una incisión abdominal.
ACOG considera la vía vaginal la opción preferida cuando es factible y la laparoscopia una alternativa preferible a la cirugía abdominal cuando la vía vaginal no resulta apropiada o posible. ACOG
¿Le recomendaron una histerectomía abierta? Conozca cuándo puede valorarse una alternativa laparoscópica o robótica.
¿Qué ventajas puede ofrecer una cirugía de mínima invasión?
Comparada con la histerectomía abdominal, la cirugía laparoscópica se asocia generalmente con:
- recuperación más rápida;
- menor estancia hospitalaria;
- menos infecciones de la herida abdominal;
- incisiones considerablemente menores.
También existen riesgos específicos y no todas las pacientes son candidatas. ACOG señala, por ejemplo, que la laparoscopia puede requerir mayor tiempo quirúrgico y que existe riesgo de lesiones del tracto urinario u otros órganos. ACOG
Por ello, “mínimamente invasiva” no significa “sin riesgos”.
¿Cuándo puede realizarse una histerectomía por laparoscopia?
La posibilidad depende de múltiples factores:
tamaño y forma del útero, número y localización de los miomas, cirugías abdominales previas, adherencias, endometriosis, necesidad de realizar otros procedimientos simultáneamente, anatomía de la paciente y experiencia del equipo quirúrgico.
La tecnología disponible en el hospital también puede influir en la elección. ACOG
Por eso, dos mujeres con el mismo diagnóstico pueden requerir abordajes diferentes.
¿Y si tengo miomas muy grandes?
Los miomas uterinos son una de las causas frecuentes por las que puede recomendarse una histerectomía.
Tener miomas grandes o múltiples no determina por sí solo que todas las pacientes necesiten cirugía abierta. Es necesario valorar el volumen uterino, localización de los miomas, anatomía, antecedentes quirúrgicos y forma en que podría extraerse el útero de manera segura.
Además, cuando la paciente desea conservar el útero, debe analizarse si existen alternativas como miomectomía, histeroscopia, laparoscopia o cirugía robótica, dependiendo del caso.
¿Qué papel tiene la cirugía robótica?
La cirugía robótica ginecológica es una modalidad de cirugía laparoscópica.
El cirujano controla el sistema robótico; el robot no realiza la operación de manera autónoma.
La plataforma proporciona visión tridimensional ampliada e instrumentos articulados y puede ser especialmente útil como herramienta quirúrgica en determinados procedimientos complejos. ACOG considera que la selección de casos para cirugía robótica debe basarse en las características y complejidad de la paciente y en la posibilidad de obtener ventajas respecto de otros abordajes. ACOG
¿La cirugía robótica es mejor que la laparoscopia?
No necesariamente.
Este punto es importante explicarlo claramente.
Para histerectomía por enfermedad benigna, los estudios disponibles no han demostrado de manera consistente que la cirugía robótica produzca mejores resultados que una laparoscopia convencional bien realizada. ACOG señala que ambas pueden tener resultados perioperatorios comparables. ACOG
La ventaja potencial del robot puede aparecer en determinados casos complejos o factores particulares de la paciente, no simplemente por utilizar una tecnología más avanzada.
Por eso mi objetivo no es recomendar cirugía robótica a todas las mujeres.
El objetivo es seleccionar la vía más apropiada para cada paciente.
¿Cuándo sigue siendo necesaria una histerectomía abierta?
Existen situaciones en las que una cirugía abdominal continúa siendo una alternativa adecuada.
Entre los factores que pueden influir se encuentran un útero de características particulares, enfermedad pélvica extensa, determinadas adherencias, necesidad de procedimientos adicionales, sospecha de ciertas patologías y situaciones en las que el cirujano considere que la vía abdominal permitirá realizar la operación con mayor seguridad.
ACOG enfatiza que la histerectomía abdominal continúa siendo una opción importante para algunas pacientes, aun cuando se prefieran técnicas mínimamente invasivas cuando son factibles. ACOG
¿Debo pedir una segunda opinión?
Si le recomendaron una histerectomía abdominal y tiene dudas sobre la vía quirúrgica, una segunda valoración puede ser útil.
Esto no significa que la recomendación de su médico sea incorrecta.
Una segunda opinión permite responder preguntas concretas:
¿Existe una alternativa vaginal, laparoscópica o robótica?
¿Por qué me recomendaron cirugía abierta?
¿Puedo conservar el útero?
¿Qué riesgos y beneficios tendría cada alternativa en mi caso?
¿Qué experiencia tiene el cirujano con cada técnica?
La decisión final debe tomarse después de revisar el diagnóstico, estudios de imagen, antecedentes, exploración y objetivos de la paciente.
¿Qué estudios conviene llevar a una segunda valoración?
Si ya cuenta con estudios, es conveniente llevarlos.
Dependiendo del diagnóstico pueden ser útiles:
ultrasonido pélvico o transvaginal, resonancia magnética, biometría hemática, estudios preoperatorios, biopsias o reportes de patología, Papanicolaou/estudios cervicales cuando correspondan y notas de cirugías previas.
En mujeres con miomas y sangrado abundante también es particularmente importante identificar anemia y deficiencia de hierro antes de una cirugía.
¿Vive fuera de Puebla?
Las pacientes de otros estados que ya cuentan con diagnóstico, ultrasonido, resonancia magnética u otros estudios pueden solicitar información para organizar su valoración en Puebla.
Cuando existe indicación quirúrgica, una adecuada planeación permite coordinar consulta, revisión de estudios, preparación preoperatoria, cirugía y seguimiento procurando reducir traslados innecesarios.
La técnica debe adaptarse a la paciente, no la paciente a la técnica
Una histerectomía puede realizarse mediante diferentes abordajes y no existe una técnica única apropiada para todas las mujeres.
Cuando una paciente recibe la recomendación de una histerectomía abierta, vale la pena comprender por qué se eligió esa vía y si existen alternativas mínimamente invasivas apropiadas para su situación particular.
La cirugía robótica puede ser una herramienta valiosa en determinados casos. La laparoscopia convencional puede ser igualmente apropiada en muchos otros. En algunas pacientes, la vía vaginal puede ser la alternativa preferible y, en otras, la cirugía abdominal continúa siendo la opción adecuada. ACOG
La decisión debe basarse en seguridad, diagnóstico, anatomía, evidencia científica, experiencia quirúrgica y preferencias informadas de la paciente.
Dr. Benjamín Gloria Ávila
Ginecología y Obstetricia
Cirugía ginecológica de mínima invasión
Hospital Ángeles Puebla
Bibliografía
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 701: Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e155–e159. Consultar fuente.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Robot-Assisted Surgery for Noncancerous Gynecologic Conditions. Committee Opinion No. 810. 2020. Consultar fuente.